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¿Tiene Computadora en la casa? :

¿Tiene Internet en la casa?:

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pies/pulgadas

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Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad:

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Estado Civil:

¿Cuántas personas viven en su casa?:

Ingreso Familiar Mensual:

Si tiene hijos, ¿Cuántos tiene?:

¿De qué edades?:

¿Cuál es su ocupación actual?:

Empresa en donde trabaja usted:

Ciudad en donde trabaja:

Días y horario de trabajo:

Nombre de la Última Escuela a la que asistió:

(aquí o en su país)

¿Qué tipo de escuela fue?:

En qué año fue?:

Ciudad de escuela:

Estado de escuela:

País de escuela:

¿Hasta qué grado fue a la escuela, en su país o en Estados Unidos?:

¿Tiene usted diploma del high school?:

¿Ha asistido alguna vez a clases de GED®?:

Si la respuesta es Sí, ¿en qué año fue?:

¿En qué institución?:

Ciudad de clases:

Estado de clases:

¿En qué idioma?:

¿Ha tomado algún examen oficial?:

Indique el sitio a donde más le conviene asistir a clases:

¿En qué idioma tomará los exámenes?:

¿Cómo se enteró de este programa?:

ex-alumno de HEP: Nombre del ex-alumno:

radio ¿Cuál?

periódico: ¿Cuál?

tienda ¿Cuál?

iglesia ¿Cuál?

panfleto

otro

(Explique abajo)

¿Vive usted permanentemente en Carolina del Norte? :

Si la respuesta es NO, ¿Es usted un trabajador del campo actualmente? :

Viajo cada:

meses

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